การดูแลผู้ป่วย  COPD

ผู้ตังกระทู้  นางอายีซ๊ะ  ขวัญทอง

ผู้ร่วมแสดงความคิดเห็น  522   526   503   564   533   509   532

          โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือ COPD (Chronic ObstructivePulmonary Disease) เป็นโรคที่ป้องกันได้และรักษาได้ โดยมีลักษณะเป็น progressive, not fully reversible airflow limitation ซึ่งเป็นผลจากการระคายเคืองเรื้อรังต่อปอด จากฝุ่นและก๊าซพิษ ที่สำคัญที่สุดได้แก่ ควันบุหรี่ ทำให้เกิด abnormal inflammatory response ทั้งในปอดและระบบอื่น ๆ ของร่างกาย (multicomponent disease) โดยทั่วไปมักหมายรวมถึงโรค 2 โรค คือโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronicbronchitis) และโรคถุงลมโป่งพอง (pulmonary emphysema) โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มีนิยามจากอาการทางคลินิก กล่าวคือ ผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรัง มีเสมหะ โดยมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ปีละอย่างน้อย 3 เดือน และเป็นติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่นโรคถุงลมโป่งพอง มีนิยามจากการที่มีพยาธิสภาพการทำลายของถุงลม และ respiratory bronchiole โดยมีการขยายตัวโป่งพองอย่างถาวร

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักพบโรคทั้งสองดังกล่าวอยู่ร่วมกัน และแยกออกจากกันได้ยาก

         อาการ

         ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อพยาธิสภาพลุกลามไปมากแล้ว อาการที่พบ ได้แก่ หอบเหนื่อยซึ่งจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ และ/หรือ ไอเรื้อรังมีเสมหะโดยเฉพาะในช่วงเช้า อาการอื่นที่พบได้ คือ แน่นหน้าอก หรือหายใจมีเสียงหวีด ในกรณีที่มีอาการอื่น ๆ เช่น ไอออกเลือด หรือเจ็บหน้าอก จะต้องหาโรคร่วมหรือการวินิจฉัยอื่นเสมอ ที่สำคัญ คือวัณโรค มะเร็งปอด และหลอดลมพอง (bronchiectasis)

        อาการแสดง

         การตรวจร่างกายในระยะแรกอาจไม่พบความผิดปกติ เมื่อการอุดกั้นของหลอดลมมากขึ้นอาจตรวจพบลักษณะของ airflow limitation และ air trapping เช่น prolonged expiratory phase,

increased chest A-P diameter, hyperresonance on percussion และ diffuse wheeze ฯลฯ ในระยะท้ายของโรคอาจตรวจพบลักษณะของหัวใจด้านขวาล้มเหลว

         การรักษา

                เป้าหมายของการรักษา คือ

1. ป้องกันหรือชะลอการดำเนินโรค
2. บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนื่อย
3. ทำให้ exercise tolerance ดีขึ้น
4. ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
5. ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน
6. ป้องกันและรักษาภาวะอาการกำเริบ
7. ลดอัตราการเสียชีวิต

       แผนการรักษา

เพื่อคงสภาพร่างกายปัจจุบันให้ดีที่สุด และเพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในอนาคตประกอบด้วยหลัก 4 ประการ คือ

1. การเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง
2. การรักษา stable COPD
3. การประเมินและติดตามโรค
4. การรักษาภาวะกำเริบเฉียบพลันของโรค (acute exacerbation)การรักษาเพื่อบรรลุเป้าหมายดังกล่าวข้างต้นจะต้องคำนึงถึงอาการข้างเคียงจากยา ภาระค่าใช้จ่ายทั้งทางตรงและทางอ้อม รวมทั้ง

ความคุ้มค่าของการรักษาด้วย

1. การเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง

     มาตรการในการเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่อย่างถาวร โดยใช้พฤติกรรมบำบัด หรือร่วมกับยาที่ใช้ช่วยเลิกบุหรี่ (ภาคผนวก 2)  และหลีกเลี่ยงหรือลดมลภาวะ เช่น เลี่ยงการใช้เตาถ่านในที่อากาศถ่ายเทไม่ดี เป็นต้น

2. การรักษา stable COPD

     การดูแลรักษาผู้ป่วยอาศัยการประเมินความรุนแรงของโรคตามอาการและผล spirometry ส่วนปัจจัยอื่นที่ใช้ประกอบในการพิจารณาให้การรักษา ได้แก่ ประวัติการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันของโรค ภาวะแทรกซ้อน ภาวะการหายใจล้มเหลว โรคอื่นที่พบร่วม และสถานะสุขภาพ (health status) โดยรวม แผนการรักษามีลักษณะเป็นลำดับขั้น ตามระดับความรุนแรงของโรค การให้ข้อมูลที่เหมาะสมเกี่ยวกับโรค และแผนการรักษาแก่ผู้ป่วยและญาติ จะช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยมีทักษะในการเรียนรู้การใช้ชีวิตกับโรคนี้ดีขึ้น และสามารถวางแผนชีวิตในกรณีที่โรคดำเนิน

เข้าสู่ระยะสุดท้าย (end of life plan)

       การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต และเพิ่มความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดนี้ จะ

ต้องครอบคลุมทุกปัญหาที่เกี่ยวข้องด้วย เช่น สภาพของกล้ามเนื้อ AW HSPG 1 C.indd   22 10/26/10   7:30:29 PM23โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข สภาพอารมณ์และจิตใจ ภาวะโภชนาการ เป็นต้น การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยทุกรายที่เริ่มมีอาการ โดยเริ่มต้นจากการจัดกิจกรรมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และอาจขยายไปถึงการจัดกิจกรรมในชุมชนและครัวเรือนด้วย (ภาคผนวก 4) จากผลการศึกษาในกลุ่มสมาชิกโรคถุงลมโป่งพองภาคเหนือ พบว่าไม่มีผู้ป่วยระดับ 3 และ 4 รายใดได้รับคำแนะนำหรือการทำการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดเลย4การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดจะต้องมีการประเมินผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังการเข้าร่วมกิจกรรม เพื่อใช้เป็นตัวชี้วัด ประโยชน์ที่ได้รับและเป้าหมายที่ต้องการในผู้ป่วยแต่ละราย โดยการประเมินควรประกอบ ด้วยดัชนีหลัก ดังต่อไปนี้

    1) ขั้นความรุนแรงของอาการเหนื่อย (dyspnea score)

    2) ความสามารถในการออกกำลังกาย (exercise capacity)

    3) คุณภาพชีวิต (quality of life)

    4) ภาวะโภชนาการ/ดัชนีมวลกาย (BMI)

    5) ความรู้เรื่องโรค (patient education)

    6) ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจและกล้ามเนื้อแขนขา (muscle strength)

การประเมินความรุนแรงของภาวะกำเริบเฉียบพลันของโรค และแนวทางในการรักษา

กลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย

   หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการหอบไม่มาก ซึ่งการรักษาสามารถเป็นแบบผู้ป่วยนอกได้  การรักษา  คือ เพิ่มขนาดและความถี่ของยาขยายหลอดลมชนิดสูด สำหรับคอร์ติโคสเตียรอยด์ พิจารณาให้เป็นราย ๆ โดยให้เป็น prednisolone ขนาด 20-30 มก./วัน นาน 5-7 วัน ส่วนยาต้านจุลชีพพิจารณาให้ในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่มที่มีความรุนแรงมาก  หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกดังนี้

1. มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (accessory muscle) มากขึ้น หรือ มีอาการแสดงของกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง เช่น abdominal paradox หรือ respiratory alternansAW HSPG 1 C.indd 25 10/26/10   7:30:53 PM26แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553
2. ชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาที หรือมี hemodynamic instability
3. Peak expiratory flow น้อยกว่า 100 ลิตร/นาที
4. Oxygen saturation น้อยกว่า 90% หรือ PaO2 น้อยกว่า 60 มม.ปรอท
5. PaCO2  มากกว่า 45 มม.ปรอท และ pH น้อยกว่า 7.35
6. ซึม สับสน หรือหมดสติ
7. มีอาการแสดงของหัวใจห้องขวาล้มเหลวที่เกิดขึ้นใหม่ เช่น ขาบวม เป็นต้น

ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ได้แก่

1. มีอาการกำเริบรุนแรงมากดังกล่าว
2. โรคเดิมมีความรุนแรงอยู่ในระดับที่ 4
3. มีโรคหรือภาวะอื่นที่รุนแรงร่วมด้วย เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น
4. ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาการกำเริบ
5. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถได้รับการดูแลที่เหมาะสมที่บ้านได้